前立腺とは

前立腺は男性にしか存在しない臓器で、膀胱の下に位置し、尿道を取り囲んでいます。陰嚢と肛門の間にある会陰の奥に位置しています。正常な前立腺の大きさはクルミ大ほどですが、年齢とともに肥大することがあります。前立腺には本来、前立腺液を分泌し、射精や排尿を調整する役割があります。また、高齢になると男性ホルモンによって成長が促進されることが明らかにされています。

前立腺肥大症について

前立腺肥大症の罹患率は年齢とともに増加し、前立腺組織の肥大は、30歳代から始まり、50歳で約3割、70歳で約8割、80歳になると約9割の人が組織学的に前立腺肥大症を認めると言われています。一方で、そのすべての人が症状を発症するわけではありません。前立腺が肥大することで排尿に関して症状が現れ、治療が必要な前立腺肥大症の割合は約4人に1人とされています。

前立腺肥大症とは、肥満、高血圧、高血糖、脂質異常症などと関連することが指摘されています。また、野菜、穀物、大豆に含まれるイソフラボノイドには、前立腺肥大症の発症を抑制する効果があるとされています。一方でその摂取により前立腺肥大症が改善するかは未だ不明です。また、喫煙、アルコール、性行為との関連性についてはまだ解明されていません。前立腺が肥大する原因は明確には分かっていませんが、男性ホルモンや遺伝を含む複数の要素が関与していることが明らかになっています。

前立腺肥大症の症状について

前立腺肥大症では、昼間や夜間に頻繁に尿意を感じる「頻尿」がよく見られます。昼間（朝起きてから就寝まで）については概ね8回より多い場合、夜間は就寝後1回以上排尿のために起きる場合、それぞれ「昼間頻尿」、「夜間頻尿」と考えられます。また、急に尿意が我慢できなくなる「尿意切迫感」があり、トイレに間に合わずに尿が漏れることがある場合は、「切迫性尿失禁」と言います。これらの症状がある場合、過活動膀胱の可能性があります。前立腺肥大症の方の凡そ70%に過活動膀胱が合併することが知られています。過活動膀胱では、まだ膀胱に十分尿が貯まっていない状況で膀胱が勝手に収縮してしまい頻尿や尿意切迫感をきたすといわれています。更に、残尿感を自覚する方もいます。「残尿感」とは、排尿後にすっきりしない、あるいは尿が残っているような感じがするという感覚のことです。

他方、これらの排尿に関係する症状を引き起こすのは前立腺肥大症だけではありません。脳出血や脳梗塞やパーキンソン病などの脳や神経に関する疾患、感染症、高血圧、心不全、腎機能障害などが原因で頻尿になることがあります。また、水分を過剰に摂取することで頻尿になる場合があることも重要です。水分を多く摂ることが脳卒中の予防になるという説には科学的根拠はありません。注意して水分摂取を調整することが大切です。

前立腺肥大症の合併症について

前立腺肥大症は、すべての患者が治療を必要とするわけではありません。症状の程度やそれが日常生活に与える影響が重要です。ただし、前立腺肥大症が進行すると、さまざまな合併症が現れることがあります。

まず、前立腺肥大によって尿道や膀胱の粘膜が充血し、出血して血尿が出やすくなります。次に、膀胱内に尿が溜まっているのに尿が出せず、尿閉という状態が起こります。大きな前立腺、飲酒、市販の風邪薬の服用が尿閉の要因としてよく見られます。また、尿を我慢しすぎることも尿閉を引き起こすことがあります。尿閉を放置すると非常に強い尿意や下腹部膨満により辛い状態が続くためクリニックで処置を要する場合があります。さらに、排尿障害によって膀胱内に残尿が残ると、尿路感染が起こりやすくなります。そして、膀胱内に多量の残尿がある場合や、排尿障害で膀胱壁が厚くなると、腎臓から膀胱への尿の流れが妨げられ、腎臓が腫れる水腎症が起こり、腎不全になることがあります。最後に、尿失禁の症状が現れることがあります。前立腺肥大症が原因で、膀胱内に常に多量の残尿があることから、尿が膀胱にたまらなくなり、尿道から尿が漏れ出る状態になります。前立腺肥大症に対しては、まず薬物治療が行われますが、これらのような合併症が発生した場合には、必要に応じて手術による治療が行われます。

前立腺肥大症の検査について

前立腺肥大症の検査についてご説明いたします。前立腺肥大症と診断するためには、いくつかの基本的な検査が必要です。これらには、自分で感じる症状の評価、尿の検査、尿の流れや残り量を調べる検査、前立腺に関連する血液検査（PSA）、そして超音波検査が含まれます。さらに、症状や状況に応じて、排尿に関する記録や、尿の流れに関する詳細な検査、その他の血液検査が行われることもあります。これらの検査を通じて、正確な診断が可能となります。

前立腺肥大症の治療について

前立腺肥大症の治療法は、おおよそ薬物治療と手術治療の2つのカテゴリーに分けられます。前立腺肥大症が原因で血尿や尿路感染、排尿困難、膀胱結石、腎機能の問題などの合併症が見られる場合は、患者さんの状況に応じて手術治療が選択されます。しかし、それ以外の場合では、まずは薬物治療として内服薬が試されます。前立腺肥大症に対する手術治療は、最近新しい技術が開発されており、さまざまな方法が存在しますが、内視鏡手術が一般的な手術方法として採用されています。本稿では薬物療法について説明いたします。

前立腺肥大症が尿通過の障害を引き起こす原因は主に2つのメカニズムがあります。1つ目は、前立腺の平滑筋に作用する交感神経の緊張が高まり、前立腺が収縮して尿道を圧迫することです。もう1つは、前立腺の収縮とは無関係に、大きくなった前立腺が物理的に尿道を圧迫し、尿の通りが悪くなることです。このため、2種類の薬が一般的に使用されています。1つ目は、前立腺の平滑筋を緩めて尿道の圧迫を解消し、尿の通りを良くする薬です。もう1つは、前立腺を小さくすることで、尿道への物理的な圧迫を軽減する薬です。前立腺の肥大には男性ホルモンが関係しており、その働きを抑えることで前立腺が縮小することが期待できます。

アルファ受容体遮断薬

アルファ1受容体遮断薬は、現在最も一般的に使用される前立腺肥大症に伴う排尿困難の治療薬です。この薬は、前立腺の平滑筋の緊張を抑えて緩めることで、尿道への圧迫を軽減します。最近の研究では、完全に症状を取り去ることは難しいものの、過活動膀胱の改善や、頻尿、夜間頻尿、尿意切迫感などの蓄尿症状も改善されることが示されています。1週間以内に効果が現れ、継続投与で長期的な改善が期待できます。一方で前立腺の縮小効果はありません。

理論的には、急な血圧低下（起立性低血圧）による立ちくらみなどの副作用があるとされていますが、実際には、日本で広く使われているアルファ1受容体遮断薬は血圧低下の副作用が少ないとされています。その他の副作用としては、めまい、下痢、射精障害などがあります。また、白内障手術への影響があるため、服用していることを眼科医に伝える必要があります。

PDE5阻害薬

一酸化窒素は、副交感神経終末や血管内皮細胞から生成され、平滑筋細胞内でcGMPの生成を促進し、平滑筋を緩めます。cGMPはPDE5（ホスホジエステラーゼ5）によって分解されるのですが、PDE5阻害薬はcGMPの分解を抑えることで、膀胱頸部・尿道および前立腺の平滑筋を弛緩させ、前立腺肥大症に伴う下部尿路症状を改善します。臨床試験では、前立腺肥大症に関係する諸症状に対してアルファ受容体遮断薬と同等の効果があることが確認されています。

5α還元酵素阻害薬

5α還元酵素阻害薬は、男性ホルモン（テストステロン）が前立腺組織に作用するのを抑制します。テストステロンが前立腺細胞に取り込まれ、5α還元酵素によってジヒドロテストステロンに変換されると、前立腺細胞の増殖が促進されます。5α還元酵素阻害薬は、テストステロンがジヒドロテストステロンに変換される過程を抑え、前立腺細胞の増殖を抑制し、結果的に肥大した前立腺が縮小します。長期間服用することで、排尿困難の症状が改善されます。
この薬はアルファ1受容体遮断薬と異なり、効果が現れるまで数ヶ月かかるため、長期的な服用が必要です。前立腺が大きい場合や、アルファ1受容体遮断薬だけでは効果が不十分な場合には、両薬を併用することもあります。

5α還元酵素阻害薬は、前立腺癌の治療に使用される抗アンドロゲン薬と比較してテストステロンの減少を引き起こさないため、勃起障害や性欲減退などの副作用は少ないとされています。ただし、この薬は前立腺特異抗原（PSA）の値を約50%低下させるため、前立腺癌を見逃さないよう、投与前・投与中にPSA値の測定と前立腺癌の評価が必要です。

最後に、生活習慣の改善による前立腺肥大症の治療があります。水分を摂りすぎない、コーヒーやアルコールを飲みすぎない、刺激性食物の制限、便通の調節、適度な運動、長時間の座位や下半身の冷えを避けるなどの生活上の注意は、前立腺肥大症の症状緩和に役立ちます。また、症状のない前立腺肥大症は治療の必要はなく、定期的な経過観察を行います。健康食品については、ビタミン、ミネラル、サプリメント、ノコギリヤシなど、前立腺肥大症に有効と言われるものがありますが、科学的には有効性は示されていません。